Die Akte hat zwei Leser: Was in die Dokumentation muss — und wer sie lesen darf

Über die Dokumentationspflicht wird viel gesprochen und meistens dasselbe: Sie kostet Zeit, sie kommt nach der Sitzung, sie stapelt sich. Über die Vorschrift daneben wird selten gesprochen, obwohl sie die Art verändert, wie man dokumentiert.

Die Pflicht steht in § 630f BGB. Das Recht des Patienten, grundsätzlich Einsicht in die vollständige Akte zu nehmen, steht in § 630g BGB. Beide gehören zusammengedacht, und wer das tut, schreibt danach andere Notizen.

Was hineingehört

Nach § 630f Absatz 2 sind sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen: Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und ihre Ergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind aufzunehmen.

Das Wort wesentlich trägt mehr, als es aussieht. Das Gesetz verlangt keine Mitschrift und keine Vollständigkeit im Sinne von Lückenlosigkeit — es verlangt das fachlich Wesentliche, gemessen an der derzeitigen und der künftigen Behandlung. Wer alles aufschreibt, erfüllt die Pflicht nicht besser; er macht die Akte nur unbrauchbarer.

Geführt wird sie in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung. Papier oder elektronisch, das steht frei.

Der Zeitpunkt zählt mit

Die Vorschrift verlangt nicht nur einen Inhalt, sondern einen Zeitpunkt: in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung. Der unmittelbare zeitliche Zusammenhang ist Teil der Dokumentationspflicht selbst. Er trägt dazu bei, die Zuverlässigkeit und Nachvollziehbarkeit der Aufzeichnungen zu sichern — was zeitnah festgehalten wurde, ist weniger anfällig für Unrichtigkeiten als die Rekonstruktion aus der Erinnerung.

Eine Stunden- oder Tagesgrenze nennt das Gesetz nicht; „unmittelbar" ist ein Maßstab, kein Termin. Praktisch heißt das weder „in derselben Minute" noch „irgendwann am Wochenende, wenn sich zwölf Sitzungen angesammelt haben". Je größer der Abstand, desto eher dokumentiert man die Erinnerung an die Sitzung statt die Sitzung — und desto eher muss man das im Zweifel erklären.

Der Ausweg, den manche naheliegend finden, ist durch die Änderungsregel versperrt: Nachträglich eingefügte oder korrigierte Einträge müssen als solche erkennbar bleiben. Eine Akte, die nachträglich glattgezogen wurde und das nicht zeigt, ist nicht ordnungsgemäß geführt.

Damit ist die 51. Minute keine Frage der Selbstorganisation, sondern eine der Aktenführung. Wer sie dauerhaft vor sich herschiebt, verschiebt nicht nur Arbeit, sondern schwächt den Wert der eigenen Aufzeichnungen — und das bewertet später jemand anders.

Die Änderungsregel — und was sie über Ihre Software sagt

Ein Absatz, der leicht überlesen wird und in der Praxis Folgen hat: Berichtigungen und Änderungen sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen wurden (§ 630f Absatz 1). Das gilt ausdrücklich auch für elektronisch geführte Akten.

Damit ist das nicht nur eine Anforderung an Ihre Sorgfalt, sondern auch an Ihr Werkzeug. Maßgeblich ist dabei nicht das einzelne Eingabefeld, sondern ob das System als Ganzes den ursprünglichen Inhalt und den Zeitpunkt der Änderung nachvollziehbar erhält — ein unveränderliches Änderungs- oder Versionsprotokoll kann das ebenso leisten wie eine sichtbare Historie. Was nicht genügt: ein System, in dem der frühere Stand nach dem Überschreiben nirgends mehr rekonstruierbar ist.

Das ist eine Frage, die man einem Anbieter stellen kann, bevor man einen Vertrag unterschreibt.

Zehn Jahre — ab wann?

Die Behandlungsakte ist zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen (§ 630f Absatz 3 BGB). Der Gesetzeswortlaut spricht von anderen, nicht von längeren Fristen.

Daneben besteht eine eigenständige berufsrechtliche Aufbewahrungspflicht. Die Berufsordnungen der Psychotherapeutenkammern sehen regelmäßig ebenfalls zehn Jahre vor, soweit sich nicht aus gesetzlichen Vorschriften eine längere Frist ergibt. Maßgeblich ist die jeweils geltende Berufsordnung Ihrer Kammer.

Der Fristbeginn ist der Punkt, an dem es unscharf wird. Anknüpfungspunkt ist der Abschluss der Behandlung. Der kann mit der letzten Sitzung zusammenfallen, muss es aber nicht: Bei einem Abbruch, einer längeren Pause oder einer späteren Wiederaufnahme ist die Bestimmung des Fristbeginns eine Frage des Einzelfalls. Fehler wirken hier in beide Richtungen: zu frühes Löschen ebenso wie das Aufbewahren über jede Rechtfertigung hinaus.

Die Akte hat zwei Leser

Hier liegt der Teil, der die Arbeitsweise verändert.

Der Patient kann unverzüglich Einsicht in die vollständige ihn betreffende Akte verlangen (§ 630g Absatz 1). Verweigert werden darf nur ausnahmsweise — ganz oder teilweise —, wenn erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen (§ 630g Absatz 2), und die Verweigerung ist zu begründen.

Und nun der Punkt, an dem sich eine verbreitete Annahme als falsch erweist: Persönliche Anmerkungen und subjektive Wahrnehmungen des Behandelnden, die in der Behandlungsakte dokumentiert sind, unterliegen grundsätzlich ebenfalls dem Einsichtsrecht. So steht es in der Gesetzesbegründung zum Patientenrechtegesetz: Niederschriften über persönliche Eindrücke oder subjektive Wahrnehmungen des Behandelnden betreffend die Person des Patienten sind grundsätzlich offenzulegen; ein begründetes Interesse an der Nichtoffenbarung ist in der Abwägung mit dem Persönlichkeitsrecht des Patienten im Regelfall nicht gegeben. Die Begründung fügt allerdings hinzu, dass es auch hier auf die Umstände des Einzelfalls ankommt (BT-Drucksache 17/10488, S. 27). Das Merkblatt der Psychotherapeutenkammer Berlin fasst das dahin zusammen, dass der Behandelnde insoweit kein „Dritter" im Sinne der Ausnahme ist.

Denkbar bleibt danach, dass Persönlichkeitsrechte des Behandelnden im Einzelfall doch eine Teilverweigerung tragen — die Gesetzesbegründung schließt das nicht aus, sie hält es nur für den Regelfall für nicht gegeben. Eine höchstrichterlich geklärte allgemeine Ausnahme zugunsten eigener Persönlichkeitsrechte ist für § 630g BGB allerdings nicht ersichtlich. Wer sich darauf verlässt, verlässt sich auf den Einzelfall.

Wann ist ein therapeutischer Grund „erheblich"?

Diese Frage stellt jeder, und sie hat einen Maßstab, der selten zitiert wird. Erhebliche therapeutische Gründe sind anzunehmen, wenn durch die Einsicht die Gefahr einer erheblichen (Selbst-)Schädigung besteht, insbesondere Suizidgefahr. Es muss ein spezifisches Risiko konkret zu befürchten sein.

Ausdrücklich nicht ausreichend ist, dass die Kenntnisnahme dem Patienten bloß nicht zuzumuten wäre (BGHZ 106, 146). Der Patient entscheidet im Grundsatz selbst, was er sich zumuten möchte.

Dazu zwei Regeln, die den Handlungsspielraum weiter verengen. Die Verweigerung ist letzte Lösung und nur in besonderen Einzelfällen zulässig; vorher ist stets zu prüfen, ob eine begleitete Einsichtnahme — gemeinsam mit einem anderen oder nachfolgenden Behandler — als milderes Mittel genügt. Und im Zweifel hat das Informationsinteresse des Patienten Vorrang (BT-Drucksache 17/10488, S. 26 f.).

Wo Dritte ins Spiel kommen

Informationen über die Persönlichkeit Dritter sind ihrerseits schutzwürdig und können eine Verweigerung tragen, wenn ihr Schutzinteresse in der konkreten Abwägung überwiegt. Praktisch wird das an zwei Stellen: wenn Eltern minderjähriger Patienten persönliche Informationen preisgegeben haben — und in der Gruppenbehandlung, wo die Persönlichkeitsrechte der übrigen Gruppenmitglieder zu berücksichtigen sind.

Bei einem noch nicht einsichtsfähigen Minderjährigen wird das Einsichtsrecht grundsätzlich durch die Sorgeberechtigten ausgeübt. Besteht gemeinsames Sorgerecht, ist grundsätzlich eine gemeinsame Entscheidung erforderlich; Vertretungsbefugnisse und Konfliktlagen können eine gesonderte Prüfung erfordern.

Und wenn die Akte verschickt wird

Statt Einsicht kann die Übersendung von Abschriften verlangt werden — einschließlich elektronischer Abschriften. Seit dem 6. Februar 2026 stellt § 630g Absatz 1 Satz 4 BGB ausdrücklich klar: Die erste Abschrift wird unentgeltlich zur Verfügung gestellt. Die Änderung geht auf das Gesetz vom 3. Februar 2026 zurück (BGBl. 2026 I Nr. 28) und setzt eine Entscheidung des Europäischen Gerichtshofs vom 26. Oktober 2023 um (C-307/22). Dasselbe Gesetz hat die Vorschrift neu gegliedert — die Verweigerungsgründe stehen seither im eigenen Absatz 2 — und den Begriff Patientenakte durch Behandlungsakte ersetzt.

Wird elektronisch übersandt, muss der Übertragungsweg dem hohen Schutzbedarf von Gesundheitsdaten entsprechen. Eine unverschlüsselte gewöhnliche E-Mail ist dafür regelmäßig nicht angemessen. Artikel 32 DSGVO ist allerdings risikobasiert formuliert: Verlangt ist ein dem Schutzbedarf entsprechendes Verfahren — eine geeignete Ende-zu-Ende-Verschlüsselung oder ein vergleichbar abgesicherter Weg.

Was daraus folgt — und was ausdrücklich nicht

Wenn persönliche Eindrücke grundsätzlich einsehbar sind, dann hat jede Notiz zwei Leser: Sie selbst, für die Behandlung — und möglicherweise den Patienten.

Daraus folgt nicht, weniger zu dokumentieren. Das wäre die bequeme und die falsche Lesart. Die Pflicht aus § 630f bleibt unverändert, und eine dünne Akte ist im Streitfall das schlechtere Ende. Fehlt die Dokumentation einer medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahme und ihres Ergebnisses, kann daraus sogar eine gesetzliche Beweisvermutung folgen: Nach § 630h Absatz 3 BGB wird dann vermutet, dass die Maßnahme nicht getroffen wurde.

Es folgt daraus, anders zu schreiben. Beobachtung statt Urteil. Was gesagt und was getan wurde, statt was man davon hielt. Fachliche Einschätzung als solche gekennzeichnet, nicht als Tatsache getarnt. Das ist keine Rücksichtnahme, sondern bessere Dokumentation — sie hält auch der eigenen Nachlese in zwei Jahren stand.

Der brauchbarste Prüfsatz für die tägliche Arbeit lautet deshalb: Könnte ich das dem Patienten zeigen und erklären? Wenn ja, ist die Notiz vermutlich gut. Wenn nein, ist die Frage nicht, wie man sie versteckt, sondern warum sie so formuliert ist.

Nach dem Tod

Erben können Einsicht zur Wahrnehmung vermögensrechtlicher Interessen verlangen, die nächsten Angehörigen zur Wahrnehmung immaterieller Interessen. Für sie enthält Absatz 3 dagegen ausdrücklich eine Kostenerstattungspflicht; die unentgeltliche erste Abschrift nach Absatz 1 gilt für sie daher nicht. Der Anspruch entfällt, wenn es dem ausdrücklichen oder mutmaßlichen Willen des Patienten widerspricht (§ 630g Absatz 3). Auch das ist ein Grund, zu Lebzeiten festzuhalten, was der Patient dazu geäußert hat.

Zum Stand dieses Textes

Dieser Beitrag gibt den Stand vom 27. August 2026 wieder. Er bietet Orientierung, keine Rechtsberatung, und er bewertet keinen Einzelfall — insbesondere nicht die Frage, ob in einer konkreten Behandlung ein erheblicher therapeutischer Grund vorliegt. Maßgeblich sind die geltenden Fassungen der genannten Vorschriften sowie die Berufsordnung Ihrer zuständigen Landespsychotherapeutenkammer — Satzungsrecht der Kammer auf Grundlage des Landesrechts.

Hinweis in eigener Sache: Dieser Text stammt von Psymira, einem Anbieter von Dokumentationssoftware für psychotherapeutische Praxen. Der Abschnitt zur Änderungsregel formuliert eine Anforderung, die für jedes System gilt — auch für unseres. Wir halten sie für den nützlichsten Prüfpunkt in einem Anbietergespräch, unabhängig davon, für welchen Anbieter man sich entscheidet.